Suprapatellar çemeleşme ýarym uzadylan dyz ýagdaýynda tibia intramedullary dyrnagy üçin üýtgedilen hirurgiki çemeleşmedir. Halluks valgus ýagdaýynda suprapatellar çemeleşme arkaly tibia intramedullary dyrnagyny ulanmagyň köp artykmaçlyklary, ýöne kemçilikleri hem bar. Käbir hirurglar tibia proksimal 1/3 böleginiň ekstra-bogun döwülmelerini bejermek üçin SPN ulanmaga öwrenişipdirler.
SPN üçin görkezmeler:
1. Tibial süňküň bölekleýin ýa-da segmental döwülmeleri. 2;
2. distal tibial metafiziň döwülmeleri;
3. öňden bar bolan egilme çäkliligi bilen kalçanyň ýa-da dyzyň döwülmegi (meselem, degeneratiw kalça bogunynyň ýa-da birleşmesiniň, dyzyň osteoartriti) ýa-da dyzyň ýa-da kalçanyň egilme mümkinçiliginiň bolmazlygy (meselem, kalçanyň yzky çykyşy, ipsilateral femuryň döwülmegi);
4. tibia süňküniň döwülmegi, infratellar tendonynda deri şikesiniň bolmagy bilen utgaşýar;
5. aşa uzyn tibia bolan näsagda tibia süňküniň döwülmegi (tibia süňküniň proksimal ujuny flýuoroskopiýa wagtynda görmäge kyn bolýar, eger tibia süňküniň uzynlygy flýuoroskopiýanyň geçip bilýän ştatiwiň uzynlygyndan geçse).
Orta tibial diafiz we distal tibial döwülmeleri bejermek üçin ýarym uzadylan dyz pozisiýasynda tibial intramedullary dyrnak tehnikasynyň artykmaçlygy gaýtadan ýerleşmegiň ýönekeýliginde we flýuoroskopiýanyň aňsatlygyndadyr. Bu çemeleşme tibiýanyň doly uzynlygyny ajaýyp goldamaga we manipulýasiýa zerurlygy bolmazdan döwülmäniň sagittal azalmagyna mümkinçilik berýär (1-nji, 2-nji suratlar). Bu bolsa intramedullary dyrnak tehnikasyna kömek etmek üçin tälim alan kömekçiniň zerurlygyny aradan aýyrýar.
1-nji surat: Infratellar çemeleşmesi üçin intramedullar dyrnak tehnikasynyň adaty ýagdaýy: dyz flýuoroskopik taýdan geçilýän ştatiwde bükülýän ýagdaýda. Şeýle-de bolsa, bu ýagdaý döwülme blokunyň ýaramaz deňleşdirilmegini has-da güýçlendirip biler we döwülme azaldylmagy üçin goşmaça reduksiýa tehnikalaryny talap edýär.
2-nji surat: Tersine, köpük rampasyndaky uzadylan dyz ýagdaýy döwülme bloklarynyň deňleşdirilmegine we soňraky manipulýasiýa ýeňilleşdirýär.
Hirurgiki usullar
Stol / Ýagdaý Näsag flýuoroskopik düşekde ýatan ýagdaýynda ýatyr. Aşakky aýak-aýaklaryň dartylmagy amala aşyrylyp bilner, ýöne hökman däl. Damar stoly suprapatellar çemeleşmesi bilen tibial intramedullary dyrnak üçin gowy amatly, ýöne hökman däl. Şeýle-de bolsa, döwülmeleri gurnaýan düşekleriň ýa-da flýuoroskopik düşekleriň köpüsi maslahat berilmeýär, sebäbi olar suprapatellar çemeleşmesi bilen tibial intramedullary dyrnak üçin amatly däl.
Ipsilateral buduň üstüne ýumşaklyk goýmak aşaky aýlawly ýagdaýy saklamaga kömek edýär. Soňra steril köpük rampasy täsirlenen aýagy garşy tarapyň ýokarsynda posterolateral flýuoroskopiýa üçin galdyrmak üçin ulanylýar we egilen kalça we dyz ýagdaýy hem iňňäniň we intramedullar dyrnagyň ýerleşdirilmegine kömek edýär. Optimal dyz egilme burçy henizem jedelli bolup durýar, Beltran we beýlekiler 10° dyz egilmesini, Kubiak bolsa 30° dyz egilmesini teklip edýärler. Alymlaryň köpüsi bu aralykdaky dyz egilme burçlarynyň kabul ederliklidigi bilen ylalaşýarlar.
Şeýle-de bolsa, Eastman we beýlekiler dyzyň bükülme burçy 10° -den 50° -e çenli ýuwaş-ýuwaşdan ýokarlandyrylanda, bud penjesiniň guralyň deri arkaly girmegine täsiriniň azalandygyny anykladylar. Şonuň üçin, dyzyň bükülme burçynyň uly bolmagy intramedullar dyrnagyň giriş ýagdaýyny dogry saýlamaga we sagittal tekizlikde burç deformasiýalaryny düzetmäge kömek eder.
Flýoroskopiýa
C-gol enjamy stoluň zeper ýeten agzanyň garşy tarapynda goýulmaly we eger hirurg zeper ýeten dyzyň gapdalynda duran bolsa, monitor C-gol enjamynyň başynda we golaýda bolmaly. Bu hirurga we radiologa distal birleşdiriji dyrnak goýulmaly bolan ýagdaýlardan başga ýagdaýlarda monitory aňsatlyk bilen synlamaga mümkinçilik berýär. Hökmany däl bolsa-da, awtorlar medial birleşdiriji winti süýşürilende C-goluny bir tarapa, hirurgy bolsa garşy tarapa süýşürmegi maslahat berýärler. Başgaça aýdylanda, hirurg prosedurany garşy tarapda ýerine ýetirýän mahaly, C-gol enjamy zeper ýeten tarapa goýulmaly (3-nji surat). Bu awtorlar tarapyndan iň köp ulanylýan usuldyr, sebäbi distal berkidiji dyrnagy süýşürende hirurgyň medial tarapdan gapdala geçmeginiň zerurlygyny aradan aýyrýar.
3-nji surat: Hirurg zeper ýeten baldyryň garşy tarapynda durýar, şonuň üçin orta blokirleýji winti aňsatlyk bilen herekete geçirip bolýar. Displeý hirurgyň garşysynda, C-golunyň başynda ýerleşýär.
Öň we orta-lateral flýuoroskopik görnüşler zeper ýeten agzany hereketlendirmezden alynýar. Bu bolsa, döwülme doly berkidilmezden öň täzeden dikeldilen döwülme ýeriniň süýşmeginiň öňüni alýar. Mundan başga-da, ýokarda beýan edilen usul bilen C-goluny egmezden, baldyryň doly uzynlygynyň şekillerini alyp bolýar.
Deri kesimi Çäklendirilen we dogry uzadylan kesikler hem amatlydyr. Intramedullar dyrnak üçin perkutan suprapatellar çemeleşme dyrnagy dürtmek üçin 3 sm kesik ulanmaga esaslanýar. Bu hirurgiki kesikleriň köpüsi uzynlyklydyr, ýöne olar doktor Morandiniň maslahat berşi ýaly, transendensial hem bolup biler we doktor Tornetta we beýlekiler tarapyndan ulanylan uzadylan kesik, esasan medial ýa-da lateral parapatellar çemeleşmesi bolan, patellar subluksasiýasynyň utgaşdyrylan näsaglarynda görkezilýär. 4-nji suratda dürli kesikler görkezilýär.
4-nji surat: Dürli hirurgiki kesiş usullarynyň şekili.1- Suprapatellar transpatellar ligament usuly; 2- Parapatellar ligament usuly; 3- Medial çäklendirilen kesiş parapatellar ligament usuly; 4- Medial uzaga çeken kesiş parapatellar ligament usuly; 5- Lateral parapatellar ligament usuly. Parapatellar ligament usulynyň çuňňur açylmagy bogun arkaly ýa-da bogun bursasyndan daşarda bolup biler.
Çuňňur täsir
Perkutan suprapatellar çemeleşme, esasan, kwadriseps tendonuny uzynlyk boýunça bölmek arkaly, aralyk intramedullar dyrnaklar ýaly gurallaryň geçmegine mümkinçilik berýänçä amala aşyrylýar. Kwadriseps myşsasynyň gapdalyndan geçýän parapatellar baglama çemeleşmesi, tibia intramedullar dyrnak tehnikasy üçin hem görkezilip bilner. Tutuş trokar iňňesi we kanýula patellofemoral bogundan üns bilen geçirilýär, bu prosedura, esasan, femoral trokar arkaly tibia intramedullar dyrnagynyň öňki-ýokarky giriş nokadyny gönükdirýär. Trokar dogry ýerleşdirilenden soň, dyzyň bogun kekirdegine zeper ýetmezçilik etmek üçin ony ýerinde berkitmeli.
Uly transligamentous kesiş usuly giperekstensiýa parapatellar deri kesişi bilen bilelikde, medial ýa-da lateral çemeleşme arkaly ulanylyp bilner. Käbir hirurglar operasiýa wagtynda bursany bitewi saklamasalar-da, Kubiak we beýlekiler bursanyň bitewi saklanmalydygyny we bogun daşyndaky gurluşlaryň ýeterlik derejede açyk bolmalydygyna ynanýarlar. Teoriýa taýdan, bu dyz bogunyny ajaýyp goraýar we dyz infeksiýasy ýaly zeperlenmegiň öňüni alýar.
Ýokarda beýan edilen usul, şeýle hem, bogun ýüzlerine degýän basyşy belli bir derejede azaldýan diz süňküniň ýarym-çykyşyny hem öz içine alýar. Kiçi bogun boşlugy we ep-esli çäklendirilen dyz uzaltma enjamy bilen diz süňküniň bogunynyň bogunynyň bahalandyrmasyny geçirmek kyn bolanda, awtorlar diz süňküniň bogunynyň bogunyny baglaýjylary aýyrmak arkaly ýarym-ýarym çykyp biljekdigini maslahat berýärler. Beýleki tarapdan, ortaky köndelen kesik goldaw baglaýjylaryna zyýan ýetmeginiň öňüni alýar, ýöne dyz şikesini üstünlikli bejermek kyn.
SPN iňňe giriş nokady infratellar çemeleşmesi bilen birmeňzeşdir. Iňňe girizilende öňki we gapdal flýoroskopiýa iňňe girizilen nokadyň dogrydygyna kepil geçýär. Hirurg ýol görkeziji iňňäniň proksimal tibiýa tarapyna juda uzak yza süýşürilmejekdigine kepil geçmelidir. Eger ol juda çuňňur yza süýşürilse, arka koronal flýoroskopiýanyň aşagynda blokirleýji dyrnagyň kömegi bilen täzeden ýerleşdirilmelidir. Mundan başga-da, Eastman we beýlekiler giriş iňňesini aýdyň bükülýän dyz ýagdaýynda deşmegiň soňraky döwülmeleriň giper uzadylan ýagdaýynda täzeden ýerleşdirilmegine kömek edýändigine ynanýarlar.
Azaltmak üçin gurallar
Reduksiýa üçin amaly gurallara dürli ölçegdäki nokatly reduksiýa forsepsleri, bud süňküni göterijiler, daşarky fiksasiýa enjamlary we kiçi döwük böleklerini ýeke kortikal plastinka bilen fiksasiýa etmek üçin içki fiksatorlar girýär. Ýokarda agzalan reduksiýa prosesi üçin blokirleýji dyrnaklar hem ulanylyp bilner. Reduksiýa çekiçleri sagittal burçluk we transvers süýşme deformasiýalaryny düzetmek üçin ulanylýar.
Implantlar
Ortopediki içki fiksatorlaryň köp öndürijileri tibia intramedullary dyrnaklarynyň standart ýerleşdirilişini gönükdirmek üçin gurallar arkaly ulanylýan ulgamlary işläp düzdüler. Ol uzadylan ýerleşdiriş goluny, gönükdirilýän iňňäniň uzynlygyny ölçeýji enjamy we medullary giňeldijini öz içine alýar. Trokar we küt trokar iňňeleriniň intramedullary dyrnak girişini gowy goramagy örän möhümdir. Hirurg kanülanyň ýerleşýän ýerini gaýtadan tassyklamaly, şonuň üçin hereketlendiriji enjama gaty ýakyn bolmak sebäpli patellofemoral boguna ýa-da periartikulýar gurluşlara zeper ýetmez.
Gulplaýjy vintler
Hirurg kanagatlanarly reduksiýany saklamak üçin ýeterlik mukdarda berkidiji wintleriň goýulmagyna göz ýetirmelidir. Kiçi döwüliş bölekleriniň (proksimal ýa-da distal) berkidilmegi goňşy döwüliş bölekleriniň arasynda 3 ýa-da ondan köp berkidiji wintler ýa-da diňe berk burçly wintler bilen amala aşyrylýar. Tibial intramedullary dyrnak tehnikasyna suprapatellar çemeleşmesi wint sürmek tehnikasy babatda infratellar çemeleşmesine meňzeýär. Gulplaýjy wintler flýuoroskopiýa arkaly has takyk hereketlendirilýär.
Ýaranyň ýapylmagy
Dilatasiýa wagtynda degişli daşky örtük bilen sorulma erkin süňk böleklerini aýyrýar. Ähli ýaralary, esasanam dyz operasiýasynyň ýerini gowy suwarmak gerek. Soňra dört başly myşsanyň tendony ýa-da baglaýjy gatlagy we ýyrtylan ýerdäki tikiş ýapylýar, soňra dermanyň we deriniň örtügi ýapylýar.
Intramedullar dyrnagyny aýyrmak
Suprapatellar usul arkaly dürtülýän tibial intramedullar dyrnagyny başga bir hirurgiki usul arkaly aýryp bolýarmy ýa-da ýokmy, jedelli bolmagynda galýar. Iň köp ýaýran usul intramedullar dyrnagy aýyrmak üçin transartikulýar suprapatellar usuldyr. Bu usul dyrnagy 5,5 mm boşlukly burguç ulanyp, suprapatellar intramedullar dyrnak kanalyndan deşip açmak arkaly açýar. Soňra dyrnak aýyrýan gural kanaldan geçirilýär, ýöne bu hereket kyn bolup biler. Parapatellar we infrapatellar usullar intramedullar dyrnaklary aýyrmagyň alternatiw usullarydyr.
Töwekgelçilikler Tibial intramedullar dyrnak tehnikasyna suprapatellar çemeleşmesiniň hirurgiki töwekgelçilikleri patella we femur talus kekirdegine lukmançylyk zeperi, beýleki bogun içi gurluşlara lukmançylyk zeperi, bogun infeksiýasy we bogun içi galyndylarydyr. Şeýle-de bolsa, degişli kliniki ýagdaý hasabatlary ýetmezçilik edýär. Hondromalasiýa keseli bilen kesellän näsaglar lukmançylyk sebäpli kekirdegi zeperine has köp sezewar bolýarlar. Patella we femur bogun ýüzi gurluşlaryna lukmançylyk zeperi bu hirurgiki usuly, esasanam transartikulýar usuly ulanýan hirurglar üçin uly alada döredýär.
Häzirki güne çenli ýarym uzaldylan tibial intramedullar dyrnak tehnikasynyň artykmaçlyklary we kemçilikleri barada statistik kliniki subutnama ýok.
Ýerleşdirilen wagty: 2023-nji ýylyň 23-nji oktýabry
