Süňk süňküniň ýiti döwülmeleriniň takmynan 5-15% -inde nawikulýar näsazlyk ýüze çykýar, nawikulýar nekroz bolsa takmynan 3% -de ýüze çykýar. Nawikulýar näsazlygyň töwekgelçilik faktorlaryna anyklanyşyň geçirilmedik ýa-da gijikdirilmedik bolmagy, döwülme çyzygynyň proksimal golaýlygy, 1 mm-den uly süýşme we bilegiň durnuksyzlygy bilen döwülme girýär. Bejerilmedik bolsa, nawikulýar osteohondral näsazlyk köplenç trawmatiki artrit bilen baglanyşyklydyr, bu bolsa çökýän osteoartrit bilen nawikulýar osteohondral näsazlyk diýlip hem atlandyrylýar.
Damarlaşdyrylan ýa-da damarsyz süňk transplantasiýasyny nawikulýar osteohondral birleşmezligi bejermek üçin ulanyp bolýar. Şeýle-de bolsa, nawikulýar süňküň proksimal polýusynyň osteonekrozy bolan näsaglar üçin damar ujy bolmadyk süňk transplantasiýasynyň netijeleri kanagatlanarly däl we süňküň sagalmagy diňe 40%-67%. Tersine, damarlaşdyrylan ýa-da damarlaşdyrylan ýa-da damarly süňk transplantasiýalarynyň sagalmagy 88%-91% çenli ýokary bolup biler. Kliniki tejribede damarlaşdyrylan esasy süňk örtüklerine 1,2-ICSRA uçly distal radius ýa-da damar bogny implanty, eliň radius ýa-da damarly, damarlaşdyrylan ujy bolan erkin iliak süňk ýa-da medial femoral kondilar süňk ýa-da medial femoral kondilar süňk ýa-da (MFC VBG) girýär. Damarlaşdyrylan ujy bilen süňk transplantasiýasynyň netijeleri kanagatlanarlydyr. Erkin MFC VBG metakarpal çöküşli nawikulýar döwülmeleri bejermekde netijelidigi görkezildi we MFC VBG aşaky dyz arteriýasynyň artikulýar şahasyny esasy trofik şaha hökmünde ulanýar. Beýleki klapanlar bilen deňeşdirilende, MFC VBG, esasanam arkanyň egri deformasiýaly klapan döwülme osteohondrozynda, nawikulýar süňküň kadaly görnüşini dikeltmek üçin ýeterlik gurluş goldawyny üpjün edýär (1-nji surat). Karpaly çöküş bilen nawikulýar osteohondral osteonekrozyň bejergisinde, 1,2-ICSRA uçly distal radius klapanynyň süňküň sagalma tizliginiň diňe 40% bolandygy, MFC VBG-niň bolsa süňküň sagalma tizliginiň 100% bolandygy habar berildi.
1-nji surat. "Egilen arka" deformasiýaly nawikulýar süňküň döwülmegi, KT nawikulýar süňkleriň arasyndaky döwülme blokadasyny takmynan 90° burç bilen görkezýär.
Operasiýadan öňki taýýarlyk
Täsirlenen bileginiň fiziki barlagyndan soň, bileginiň çöküş derejesini kesgitlemek üçin surat barlaglary geçirilmelidir. Synmagyň ýerleşýän ýerini, süýşme derejesini we döwülen ujunda rezorbsiýanyň ýa-da sklerozyň bardygyny tassyklamak üçin ýönekeý rentgenografiýalar peýdalydyr. Bilegiň çöküşini, bileginiň dorsal durnuksyzlygyny (DISI) bahalandyrmak üçin ≤1.52 üýtgedilen bileginiň beýiklik gatnaşygyny (boýy/ini) ýa-da 15° -den ýokary radial aý burçuny ulanmak arkaly yzky öňki suratlar ulanylýar. MRT ýa-da KT nawikulýar süňküň näsazlygyny ýa-da osteonekrozy anyklamaga kömek edip biler. Nawikulýar burçy >45° bolan nawikulýar süňküň gapdal rentgenografiýalary ýa-da oblik sagittal KT nawikulýar süňküň gysgalandygyny görkezýär, bu bolsa "arkanyň egri deformasiýa" diýlip atlandyrylýar. MRT T1, T2 pes signaly nawikulýar süňküň nekrozyny görkezýär, ýöne MRT-niň döwülmegiň sagalmagyny kesgitlemekde aýdyň ähmiýeti ýok.
Görkezmeler we garşy görkezmeler:
Egri arka deformasiýa we DISI bilen birlikde nawikulýar osteohondral birleşmezlik; MRT nawikulýar süňküň işemiki nekrozyny, turniketiň operasiýa wagtynda gowşamagyny we nawikulýar süňküň döwülen ujynyň henizem ak sklerotik süňk bolandygyny synlamagy görkezýär; başlangyç paz süňküniň transplantasiýasynyň ýa-da wint içki fiksasiýasynyň şowsuzlygy uly VGB gurluşly süňk transplantasiýasyny talap edýär (> 1 sm3). Radial bilak bogunynyň osteoartritiniň operasiýadan öňki ýa-da operasiýa wagtyndaky tapyndylar; eger nawikulýaryň uly birleşmesi çökýän osteoartrit bilen ýüze çykan bolsa, onda bilek denerwasiýa, nawikulýar osteotomiýa, dörtburçluk birleşme, proksimal bilak osteotomiýasy, doly bilak birleşmesi we ş.m. talap edilip bilner; nawikulýar birleşme, proksimal nekroz, ýöne kadaly nawikulýar süňk morfologiýasy bilen (meselem, proksimal polýusa gan üpjünçiliginiň ýaramazlygy bilen ýerini üýtgetmedik nawikulýar döwülme); osteonekroz bolmazdan nawikulýar birleşmesiniň gysgalmagy. (1,2-ICSRA distal radius klapanynyň ornuny tutýan hökmünde ulanylyp bilner).
Amaly Anatomiýa
MFC VBG birnäçe kiçi süňkara trofoblast damarlary (ortaça 30, 20-50) bilen üpjün edilýär, iň köp gan üpjünçiligi bolsa medial femur kondiliniň yzky böleginden aşakda (ortaça 6.4), soňra öňdäki ýokardan (ortaça 4.9) ýerleşýär (2-nji surat). Bu trofoblast damarlary esasan aşak düşýän genikulýar arteriýa (DGA) we/ýa-da ýokarky medial genikulýar arteriýa (SMGA) bilen üpjün edilýär, bu bolsa ýüzleý femur arteriýasynyň şahasy bolup, şeýle hem bogun, myşsa-deri we/ýa-da saphenöz nerw şahalaryny döredýär. DGA ýüzleý femur arteriýasyndan, medial malleolusyň medial beýikligine proksimal ýerde ýa-da bogun ýüzüne proksimal 13.7 sm aralykda (10.5-17.5 sm) emele gelýär we şahalanmanyň durnuklylygy kädaw nusgalarynda 89% boldy (3-nji surat). DGA ýüzleý femoral arteriýadan medial malleolus çatlagynyň proksimalynda ýa-da bogun ýüzüniň proksimalynda 13,7 sm (10,5 sm-17,5 sm) aralykdan başlanýar, kädawr nusgasy 100% şahalanma durnuklylygyny we diametri takmynan 0,78 mm-i görkezýär. Şonuň üçin DGA ýa-da SMGA kabul ederliklidir, ýöne damaryň uzynlygy we diametri sebäpli birinjisi tibia üçin has amatlydyr.
Şekil 2. MFC trofoblast damarlarynyň ýarymtendinoz bilen medial kollateral ligament A, uly trohanteriň çyzygy B, diz astynyň ýokarky polýusynyň çyzygy C, öňki meniskiň çyzygy D arasyndaky gorizontal çyzyk boýunça dört kwadrant paýlanyşy.
3-nji surat. MFC damar anatomiýasy: (A) Süňkden daşary şahalar we MFC trofoblast damar anatomiýasy, (B) Damar başlangyçlarynyň bogun çyzygyndan uzaklygy
Hirurgiki giriş
Hassanyň umumy anesteziýa astynda ýatan ýagdaýynda ýerleşdirilýär, täsirlenen agza bolsa el operasiýa stoluna goýulýar. Umuman, donor süňküniň gapdaly ipsilateral medial femoral kondilden alynýar, şonuň üçin hassa operasiýadan soň baldaklar bilen hereket edip biler. Eger dyzyň bir tarapynda öňki trawma ýa-da operasiýa taryhy bar bolsa, kontralateral dyz hem saýlanyp bilner. Diz bükülýär we kalça daşarky aýlanýar, şeýle hem ýokarky we aşaky aýaklara turniketler goýulýar. Hirurgiki çemeleşme uzadylan Russe çemeleşmesi bolup, kesik köndelen karpal tunelinden 8 sm proksimaldan başlap, radial fleksor karp radialis tendonynyň radial gyrasyndan distal tarapa uzalyp, soňra köndelen karpal tunelinde başam barmagyň düýbüne tarap bükülýär we uly trohanter derejesinde tamamlanýar. Radial longissimus tendonunyň tendon örtügi kesilýär we tendon ulnar tarap çekilýär, şeýle hem nawikulýar süňk radial aý we radial nawikulýar baş baglaýjylary boýunça ýiti kesilip açylýar, nawikulýar süňküň periferik ýumşak dokumalary üns bilen bölünip, nawikulýar süňküň has köp açylmagyna mümkinçilik berilýär (4-nji surat). Birleşmeýän ýeri, bogun germiginiň hilini we nawikulýar süňküň işemiýa derejesini tassyklaň. Turniketi boşadanyňyzdan soň, işemik nekrozyň bardygyny ýa-da ýokdugyny anyklamak üçin nawikulýar süňküň proksimal polýusynda nokatly gan akmalaryna syn ediň. Eger nawikulýar nekroz radial bilak ýa-da bilara aralyk artrit bilen baglanyşykly däl bolsa, MFC VGB ulanylyp bilner.
4-nji surat. Näbikulýar hirurgiki çemeleşme: (A) Kesiş trans-karpal tunelinden 8 sm proksimaldan başlaýar we radial fleksor karpi radialis tendonynyň radial gyrasyny kesigiň distal bölegine çenli uzaldýar, ol trans-karpal tunelinde başam barmagyň düýbüne tarap bükülýär. (B) Radial longissimus tendonynyň tendon örtügi kesilýär we tendon ulnar tarap çekilýär we nabikulýar süňk radial aý we radial nabikulýar baş baglaýjylary boýunça ýiti kesilip açylýar. (C) Nabikulýar süňk kesilmesiniň meýdanyny anyklaň.
Medial bud myşsasynyň yzky serhedi boýunça dyz bogunynyň çyzygynyň proksimal böleginde 15-20 sm uzynlykdaky kesik edilýär we MFC gan üpjünçiligini açmak üçin myşsa öňe çekilýär (5-nji surat). MFC gan üpjünçiligi, adatça, DGA we SMGA-nyň artikulýar şahalary tarapyndan üpjün edilýär, adatça DGA-nyň uly artikulýar şahasyny we degişli wenany alýar. Damar aýagy proksimal böleginde boşadylýar, periosteumy we süňk ýüzündäki trofoblast damarlaryny goramaga üns berilýär.
5-nji surat. MFC-e hirurgiki giriş: (A) Diz bogun çyzygyndan medial bud myşsasynyň yzky serhedi boýunça proksimal taýdan 15-20 sm uzynlykdaky kesik edilýär. (B) MFC gan üpjünçiligini açmak üçin myşsa öňe çekilýär.
Navikulýar süňküniň taýýarlanylyşy
Navikulýar DISI deformasiýasyny düzetmeli we implantasiýadan öň osteohondral süňk transplantatynyň meýdanyny taýýarlamaly, bu bolsa implantasiýadan öň bilegi flýuoroskopiýa arkaly büküp, kadaly radial aý süňküniň burçuny dikeltmeli (6-njy surat). Radial aý süňküniň bogunyny berkitmek üçin dorsaldan metakarpala çenli 0,0625 fut (takmynan 1,5 mm) Kirşner iňňesi perkutan usulda deşilýär we bilek düzlenende navikulýar malunion aralygy açylýar. Süňküň döwülýän ýeri ýumşak dokumalardan arassalanyp, plastinka ýaýradyjy bilen has berkidilýär. Süňküni tekizlemek we implantasiýa gapdalynyň pazdan has köp gönüburçluk gurluşa meňzeýändigini üpjün etmek üçin kiçi özara hereket edýän arra ulanylýar, bu bolsa navikulýar aralygyň dorsal tarapdan has giň aralyk bilen işlenilmegini talap edýär. Aralygy açylandan soň, kemçilik üç ölçegde ölçenýär, bu bolsa transplantata adatça transplantata ähli taraplarynda 10-12 mm uzynlykda bolýar.
6-njy surat. Kadaly radial-aý deňleşmesini dikeltmek üçin bileginiň flýuoroskopik bükülmesi bilen nawikulýar süňküň egri arka deformasiýasyny düzetmek. Radial aý süňküni berkitmek üçin dorsaldan metakarpala çenli 0,0625 fut (takmynan 1,5 mm) Kirşner iňňesi deri arkaly deşilýär, nawikulýar kemçilik aralygyny açyp görkezýär we bilek düzlenende nawikulýar süňküň kadaly beýikligini dikeldýär, aralygyň ululygy kesilmeli gaplagyň ululygyny çaklaýar.
Osteotomiýa
Süňk çykarylýan ýer hökmünde medial femur kondiliniň damarlaşan ýeri saýlanýar we süňk çykarylýan ýer ýeterlik derejede bellenilýär. Medial kollateral baglama zeper ýetirmezlige üns beriň. Periosteum kesilýär we islenýän gaplama üçin degişli ululykdaky gönüburçly süňk gaplamasy özara hereket edýän arra bilen kesilýär, gaplamanyň bitewüligini üpjün etmek üçin bir tarapynda 45° burç bilen ikinji süňk bloky kesilýär (7-nji surat). 7). Gaplamanyň periosteumyny, kortikal süňküni we kanselýuz süňküni bölmezlige üns beriň. Gaplamadan gan akymyny synlamak üçin aşaky aýak turnikesi goýberilmeli we damar pedikulasy soňraky damar anastomozy üçin azyndan 6 sm proksimal ýagdaýda goýberilmeli. Zerur bolanda, femur kondiliniň içinde az mukdarda kanselýuz süňk dowam etdirilip bilner. Femur kondiliniň kemçiligi süňk transplantatynyň ornuny tutýan serişde bilen doldurylýar we kesilen ýer suwdan çykarylýar we gat-gat ýapylýar.
7-nji surat. MFC süňk gapdalyny aýyrmak. (A) Süňk boşlugyny doldurmak üçin ýeterlik osteotomiýa meýdany bellenilýär, periosteum kesilýär we islenýän gapdal üçin degişli ululykdaky dörtburçluk süňk gapdaly özara hereket edýän arra bilen kesilýär. (B) Gapdalyň bitewüligini üpjün etmek üçin bir tarap boýunça 45° burç bilen ikinji süňk bölegi kesilýär.
Flap implantasiýa we fiksasiýa
Süňk gapdaly damar pedikulasyny basmazlyga ýa-da periosteumy kesmezlige üns berip, degişli görnüşe getirilýär. Gapdal perkussiýadan gaça durup, nawikulýar süňk kemçiliginiň ýerine ýuwaşlyk bilen ornaşdyrylýar we boş nawikulýar wintler bilen berkidilýär. Implantasiýa edilen süňk blokunyň el gyrasynyň nawikulýar süňküň el gyrasy bilen deň derejede bolmagyna ýa-da urulmazlyk üçin biraz basylandygyna üns berildi. Nawikulýar süňküň morfologiýasyny, güýç çyzgyny we wintiň ýagdaýyny tassyklamak üçin flýuoroskopiýa geçirildi. Damar gapdaly arteriýasyny radial arteriýanyň ujundan gapdala we wenanyň ujuny radial arteriýanyň ýoldaş wenasynyň ujundan ujuna anastomoz ediň (8-nji surat). Bogun kapsulasy dikeldilýär, ýöne damar pedikulasyndan gaça durulýar.
8-nji surat. Süňk gapjagynyň implantasiýa edilmegi, berkidilmegi we damar anastomozy. Süňk gapjagy nawikulýar süňk kemçiliginiň ýerine ýuwaşlyk bilen implantasiýa edilýär we boş nawikulýar wintler ýa-da Kirşner iňňeleri bilen berkidilýär. Implantasiýa edilen süňk blokunyň metakarpal gyrasynyň nawikulýar süňküň metakarpal gyrasy bilen deň bolmagyna ýa-da urulmagyň öňüni almak üçin ýeňilçe basylyp durmagyna üns berilýär. Damar gapjagynyň arteriýasynyň radial arteriýa anastomozy ujundan ujuna, wenanyň ujunyň bolsa radial arteriýanyň ýoldaş wenasyna ujundan ujuna ýerine ýetirildi.
Operasiýadan soňky reabilitasiýa
Günde 325 mg aspirin içmek (1 aýlap), operasiýadan soň zeper ýeten aýagyň agramyny götermek rugsat berilýär, dyz tormozlamak hassanyň dogry wagtda hereket etmek ukybyna baglylykda hassanyň rahatsyzlygyny azaldyp biler. Bir taýagyň garşy taraplaýyn goldawy agyryny azaldyp biler, ýöne taýajyklary uzak wagtlap goldamak zerur däl. Tikmeler operasiýadan 2 hepde soň aýryldy we Münster ýa-da uzyn elden başam barmak üçin gips 3 hepde saklandy. Şondan soň, döwülme sagalýança gysga elden başam barmak üçin gips ulanylýar. Rentgen suratlary 3-6 hepde aralyk bilen alynýar we döwülme sagalýar KT arkaly tassyklanýar. Soňra aktiw we passiw fleksiýa we uzaldyş işlerine ýuwaş-ýuwaşdan başlamaly we maşklaryň intensiwligi we ýygylygy ýuwaş-ýuwaşdan ýokarlandyrylmaly.
Esasy kynçylyklar
Diz bogunynyň esasy kynçylyklaryna diz agyry ýa-da nerw şikesi girýär. Diz agyrylary, esasan, operasiýadan soň 6 hepde içinde ýüze çykdy we saphen nerw şikesi sebäpli duýgy ýitgisi ýa-da agyryly newrom tapylmady. Bilegiň esasy kynçylyklaryna refrakter süňküň birleşmezligi, agyry, bogun gatylygy, gowşaklyk, radial bileginiň ýa-da bilek arasyndaky süňkleriň progressiw osteoartriti, şeýle hem periosteal geterotopiki süňkleşme howpy barada hem habar berildi.
Proksimal polýusly awaskulýar nekroz we karpaly çöküş bilen skafoid birleşmeýänler üçin mugt medial femoral kondil damarlaşdyrylan süňk transplantasiýasy
Ýerleşdirilen wagty: 2024-nji ýylyň 28-nji maýy
