Deňiz näsazlygy deňiz süňküniň ähli ýiti döwükleriniň takmynan 5-15% -de, deňiz nekrozy takmynan 3% -de ýüze çykýar. Deňiz näsazlygy üçin töwekgelçilik faktorlaryna sypdyrylan ýa-da gijikdirilen diagnoz, döwük çyzygynyň iň ýakynlygy, 1 mm-den uly süýşme we karpal durnuksyzlygy bilen döwülmegi degişlidir. Bejerilmedik ýagdaýynda, deňiz osteohondral düwünçegi köplenç trawmatiki artrit bilen baglanyşyklydyr, ýykylan osteoartrit bilen deňiz osteohondral noniony hem diýilýär.
Damar damarlary bilen ýa-da damar süňkleri, deňiz osteohondral keselini bejermek üçin ulanylyp bilner. Şeýle-de bolsa, deňiz süňküniň proksimal polýusynyň osteonekrozy bolan näsaglar üçin damar ujy bolmazdan süňk emele getirmegiň netijeleri kanagatlanarly däl we süňkleriň bejeriş derejesi bary-ýogy 40% -67%. Munuň tersine, damar damarlary bilen süňk grafalarynyň bejeriş derejesi 88% -91% bolup biler. Kliniki tejribede esasy damarlaşan süňk flaplary 1,2-ICSRA görnüşli distal radius flap, süňk gornuşi + damar dykyzlygy implantasy, palmar radiusy flap, damar ujy bilen erkin iliak süňk flapy we orta femoral condylar süňk flapy (MFC VBG), we ş.m. Damar damarlary bilen süňkleri emele getirmegiň netijeleri kanagatlanarlydyr. Mugt MFC VBG deňiz döwüklerini metakarpal çökmegi bilen bejermekde täsirli bolup, MFC VBG aşak düşýän dyz arteriýasynyň artikulýar şahasyny esasy trofiki şaha hökmünde ulanýar. Beýleki flaplar bilen deňeşdirilende, MFC VBG deňiz süňküniň kadaly görnüşini dikeltmek üçin ýeterlik gurluş goldawyny berýär, esasanam egilen deformasiýasy bolan deňiz döwük osteohondrozynda (1-nji surat). Deňiz osteohondral osteonekrozyny progressiw karpal çökmegi bilen bejermekde 1,2-ICSRA görnüşli distal radius flapynyň süňkleriň bejeriş derejesiniň bary-ýogy 40%, MFC VBG-de süňkleriň bejeriş derejesiniň 100% bolandygy habar berildi.
Surat 1. Deňiz süňküniň "egilen" deformasiýasy bilen döwülmegi, KT deňiz süňkleriniň arasyndaky döwük blokyny takmynan 90 ° burçda görkezýär.
Operasiýadan öňki taýýarlyk
Zeper ýeten bilegi fiziki gözden geçirenden soň, bilegiň çökmeginiň derejesine baha bermek üçin şekillendiriş barlaglary geçirilmelidir. Düz radiograflar döwükleriň ýerleşýän ýerini, süýşmegiň derejesini, döwülen ujunyň rezorbsiýasynyň ýa-da sklerozynyň bardygyny tassyklamak üçin peýdalydyr. Öňki yzky suratlar, biletiň çökmegini, bilekdäki dorsal durnuksyzlygy (DISI) ≤1.52 üýtgedilen bilek beýikligi (beýikligi / ini) ýa-da 15 ° -dan ýokary radial aý burçuny bahalandyrmak üçin ulanylýar. MRI ýa-da KT deňiz süňküniň ýa-da osteonekrozyň näsazlygyny anyklamaga kömek edip biler. Gapdal radiograflar ýa-da deňiz burçy> 45 ° deňiz süňküniň obli sagittal KT, "egilen deformasiýa" diýlip atlandyrylýan deňiz süňküniň gysgalmagyny görkezýär .MRI T1, T2 pes signal deňiz süňküniň nekrozyny görkezýär, ýöne MRI bar döwükleriň bejergisini kesgitlemekde aç-açan ähmiýeti ýok.
Görkezişler we kontrendikasiýa:
Arka deformasiýasy we DISI bilen deňiz osteohondral birleşmesi; MRI deňiz süňküniň işemiki nekrozyny görkezýär, ýaryşyň içerki gowşamagyny we deňiz süňküniň döwülen ujuna syn etmek henizem ak sklerotik süňkdir; ilkibaşdaky süňkleri gysmagyň ýa-da nurbatyň içerki berkitmesiniň şowsuzlygy, uly VGB gurluş süňkleri (＞ 1cm3) talap edýär. radial karpal bogunyň osteoartritiniň operasiýadan ýa-da operatiw tapyndylary; çökýän osteoartrit bilen düýpli deňiz maluniony ýüze çykan bolsa, bilekden goramak, deňiz osteotomiýasy, dörtburç birleşmek, proksimal karpal osteotomiýa, umumy karpal birleşmesi we ş.m. zerur bolup biler; deňiz maluniony, proksimal nekroz, ýöne adaty deňiz süňk morfologiýasy bilen (meselem, proksimal polýusa gan ýetmezçiligi bilen göçürilmedik deňiz döwülmegi); osteonekroz bolmazdan deňiz malunionynyň gysgalmagy. (1,2-ICSRA distal radius flapynyň ornuny tutup biler).
Amaly anatomiýa
MFC VBG bir topar ownuk trofoblastiki gämiler bilen üpjün edilýär (ortaça 30, 20-50), iň köp gan üpjünçiligi orta femoral ýapgydan (6.4 ortaça) yzky derejeden pes, soňundan has ýokary (ortaça 4,9) (ortaça 4,9) ( 2-nji surat). Bu trofoblastiki gämiler esasan aşak düşýän genikul arteriýasy (DGA) we / ýa-da artikulýar, muskulokutan we / ýa-da sapen nerw şahalaryny döredýän ýüzleý femoral arteriýanyň bir şahasy bolan ýokary medial genikul arteriýasy (SMGA) bilen üpjün edildi. . DGA ýüzleý femoral arteriýadan medial malleolusyň orta derejesine ýa-da artikulýar ýüzüne (10,5-17,5 sm) 13,7 sm aralykda döräp, kader nusgalarynda şahanyň durnuklylygy 89% boldy. (3-nji surat). DGA, orta malleolus ýarylmagyna ýa-da artikulýar ýüzüne iň ýakyn 13,7 sm (10,5 sm-17,5 sm) ýüzleý femoral arteriýadan döreýär, 100% şahanyň durnuklylygyny we diametri takmynan 0,78 mm görkezýän kader nusgasy. Şonuň üçin gäminiň uzynlygy we diametri sebäpli tibiae üçin has amatly bolsa-da, DGA ýa-da SMGA kabul ederliklidir.
Surat 2.
Surat 3. MFC damar anatomiýasy: (A) Daşarky şahalar we MFC trofoblastiki damar anatomiýasy, (B) Damar damarlarynyň birleşýän çyzykdan uzaklygy
Hirurgiki giriş
Näsag el agyry operasiýasynyň stoluna ýerleşdirilen el-aýak bilen umumy nägilelik astynda ýerleşýär. Adatça, donoryň süňk şarjagy hassanyň operasiýadan soň taýak bilen hereket edip bilmegi üçin ipsilatar medial femoral ýapgydan alynýar. Dyzyň bir tarapynda öňki şikes ýa-da operasiýa bar bolsa, gapma-garşylykly dyz hem saýlanyp bilner. Dyz çeýe we kalça daşarky aýlanýar we ýokarky we aşaky böleklere aýlawlar ulanylýar. Hirurgiki çemeleşme, kesilen karpal tuneline takmynan 8 santimetrden başlap, radial flexor carpi radialis tendonynyň radial gyrasyndan uzak aralykda uzalyp, soňra bolsa başyň aşagyndaky karpal tunelinde bukulyp, uzaldylan Russe çemeleşmesi boldy. , has uly troşanter derejesinde gutarýar. Radial longissimus tendonynyň tendon gabygy kesilýär we tendon ulnarly çyzylýar we deňiz süňküniň radial aý we radial deňiz kelleleriniň bogunlary boýunça ýiti bölünip, deňiz süňküniň periferiýa ýumşak dokumalarynyň seresaply bölünmegi bilen ýüze çykýar. deňiz süňküniň hasam täsir etmegi (4-nji surat). Düwürtigiň meýdanyny, artikulýar garynjanyň hilini we deňiz süňküniň işemiýa derejesini tassyklaň. Torniki ýumşadylandan soň, işemiki nekrozyň bardygyny ýa-da ýokdugyny anyklamak üçin deňiz süňküniň iň ýakyn polýusyna göz aýlaň. Deňiz nekrozy radial karpal ýa-da interkarpal artrit bilen baglanyşykly bolmasa, MFC VGB ulanylyp bilner.
4-nji surat transvers karpal tunelinde. . (C) Deňiz osseous üzülmesiniň meýdanyny kesgitläň.
Uzynlygy 15-20 santimetr, orta femoral myşsanyň yzky araçägi boýunça dyz bogunlaryna ýakynlaşdyrylýar we MFC gan üpjünçiligini paş etmek üçin myşsa öň yza çekilýär (5-nji surat) .MFC gan üpjünçiligi köplenç üpjün edilýär. DGA-nyň we SMGA-nyň artikulýar şahalary tarapyndan, adatça DGA-nyň has uly bilelikdäki şahasyny we degişli damarlary alýar. Damar damar pedikuly, periosteumy we süňk üstündäki trofoblastiki damarlary goramak üçin seresaplylyk bilen boşadylýar.
Surat 5. MFC-e hirurgiki giriş: (A) Diz bogun çyzygyndan orta femoral myşsanyň yzky araçäginde 15-20 sm uzynlykdaky kesiş. (B) MFC gan üpjünçiligini paş etmek üçin myşsa öň yza çekilýär .。
Deňiz süňküni taýýarlamak
Deňiz DISI deformasiýasy düzedilmelidir we adaty radial aý burçuny dikeltmek üçin bilegi floroskopiýa bilen gysyp, implantasiýa edilmezden ozal taýýarlanan osteohondral süňk gornuşiniň meýdany düzülmelidir (6-njy surat). 0.0625 fut (takmynan 1,5 mm) Kirschner çeňňegi, radial lunate bogunyny düzeltmek üçin dorsaldan metakarpala çenli yzygiderli burawlanýar we bilek tekizlenende deňiz malunion boşlugy ýüze çykýar. Döwülen ýer ýumşak dokumalardan arassalandy we tabak ýaýradyjy bilen açyldy. Süňküň tekizlenmegi we implant flapyň takdyrdan has gönüburçly gurluşa meňzeşligini üpjün etmek üçin kiçijik özara arra ulanylýar, bu bolsa deňiz boşlugynyň palma tarapynda dorsal tarapa garanyňda has giň boşluk bilen işlenmegini talap edýär. Bu boşlugy açandan soň, kemçilik üç ölçegde ölçelýär, adatça süňküň her tarapynda uzynlygy 10-12 mm bolan süňk gornuşiniň derejesini kesgitlemek üçin.
Surat 6. Adaty radial-aý deňleşmesini dikeltmek üçin bilegiň floroskopiki çeýeligi bilen deňiz deňziniň egilen arka deformasiýasyny düzetmek. 0.0625 fut (takmynan 1,5 mm) Kirschner çeňňegi, radial aý bogunyny düzetmek, deňiz malunion boşlugyny ýüze çykarmak we bilek tekizlenende deňiz süňküniň adaty beýikligini dikeltmek üçin dorsaldan metakarpala çenli burawlanýar. saklanmaly boljak flapyň ululygyny çaklaýan boşluk.
Osteotomiýa
Medial femoral mäziň damarlaşan meýdany süňk çykarylýan ýer hökmünde saýlanýar we süňk çykarylýan ýer ýeterlik derejede bellendi. Medial girew bagyna zeper ýetirmezlik üçin seresap boluň. Periosteum kesilýär we islenýän flap üçin degişli ululykdaky gönüburçly süňk flap, özara garşylyk bilen kesilýär we ikinji süňk bölegi bir tarapyň 45 ° derejesinde kesilip, flapyň bitewiligini üpjün etmek üçin (7-nji surat). 7). Periosteumy, kortikal süňküni we süňküň ýatyrylan süňküni aýyrmazlyga üns bermeli. Aşaky aşaky aýlaw, gan aýlanyşyny synlamak üçin goýberilmeli we damar anastomozyna ýol açmak üçin damar pedikulasy azyndan 6 sm uzaklykda boşadylmalydyr. Zerur bolsa, femoral mäziň içinde az mukdarda ýatyrylan süňk dowam etdirilip bilner. Femoral kondylar kemçiligi süňk gornuşiniň ornuny tutýar we kesme gatlak bilen ýapylýar we ýapylýar.
Surat 7. MFC süňk flaplaryny aýyrmak. (A) Deňiz giňişligini doldurmak üçin ýeterlik bolan osteotomiýa meýdany bellendi, periosteum kesildi we islenýän flap üçin degişli ululykdaky gönüburçly süňk bölegi özara garşylyk bilen kesildi. (B) Ikinji süňk bölegi, gapagyň bitewiligini üpjün etmek üçin 45 ° -de bir tarapa kesilýär.
Flap implantasiýa we fiksasiýa
Süňk süňkleri, damar pedikulyny gysmazlyk ýa-da periosteumy kesmezlik üçin seresaplylyk bilen degişli şekilde kesilýär. Flap, süňk süňküniň kemçiligine ýuwaşlyk bilen ýerleşdirilýär, urulmazlyk we içi boş nurbatlar bilen berkidilýär. Implantirlenen süňk blokunyň palma margininiň deňiz süňküniň palma gyrasy bilen çişmegine ýa-da päsgelçilik bolmazlygy üçin birneme depressiýa edilendigine üns berildi. Deňiz süňkleriniň morfologiýasyny, güýç çyzygyny we nurbat ýagdaýyny tassyklamak üçin floroskopiýa geçirildi. Damar damar arteriýasyny radial arteriýanyň ujuna we radial arteriýa ýoldaş damaryna wenoz ujy gutarýar (8-nji surat). Bogun kapsulasy bejerilýär, ýöne damar pedikulynyň öňüni alýar.
Surat 8. Süňk flap implantasiýasy, fiksasiýa we damar anastomozy. Süňk süňkü deňiz süňküniň kemçiligine ýuwaşlyk bilen ýerleşdirilýär we içi boş nurbatlar ýa-da Kirschner gysgyçlary bilen berkidilýär. Implantirlenen süňk blokynyň metakarpal margininiň deňiz süňküniň metakarpal marginine ýa-da päsgelçilikden gaça durmak üçin ýumşak depressiýa edilmegine üns berilýär. Damar damar arteriýasynyň radial arteriýa çenli anastomozy ahyryna çenli ýerine ýetirildi we radial arteriýa ýoldaş damaryna damar ujy soňuna çenli ýerine ýetirildi.
Operasiýadan soňky reabilitasiýa
Düwürtikli aspirin günde 325 mg (1 aý üçin), täsir eden agzanyň operasiýadan soňky agramyny götermäge rugsat berilýär, dyz tormozlamak näsagyň öz wagtynda hereket etmek ukybyna baglylykda näsagyň oňaýsyzlygyny azaldyp biler. Bir taýagyň gapma-garşy goldawy agyryny azaldyp biler, ýöne taýaklary uzak wagtlap goldamak hökman däl. Dikişler operasiýadan 2 hepde soň aýryldy we Muenster ýa-da baş barmak üçin uzyn gol 3 hepde saklandy. Ondan soň, döwük gutarýança gysga gol ulanylýar. Rentgen şöhleleri 3-6 hepde aralygynda alynýar we döwükleriň bejergisi KT tarapyndan tassyklanýar. Ondan soň işjeň we passiw çeýe we giňeltmek çäreleri kem-kemden başlamaly we maşklaryň intensiwligi we ýygylygy kem-kemden ýokarlandyrylmaly.
Esasy kynçylyklar
Dyz bogunlarynyň esasy kynçylyklary, dyz agyrylary ýa-da nerw şikesleri. Dyz agyry esasan operasiýadan soň 6 hepdäniň içinde ýüze çykdy we sap nerw şikesleri sebäpli duýgur ýitgi ýa-da agyryly neýroma tapylmady. Bilekdäki esasy kynçylyklar, süňkleriň çişmegi, agyry, bogun berkligi, gowşaklyk, radial bilegiň ýa-da interkarpal süňkleriň progressiw osteoartritini öz içine alýar we periosteal heterotopiki yrgyldama töwekgelçiligi hem bar.
Proksimal polýusyň damar nekrozy we karpal çökmegi bilen skafid düwünleri üçin mugt medial femoral kondy damarlaşdyrylan süňk grafasy
Iş wagty: 28-2024-nji maý
